Caso 2 modelo deliberativo
Hechos:
Historia Clínica:
La paciente, una mujer de 90 años con múltiples comorbilidades, consulta al Servicio de Urgencia del Hospital el 1 de agosto debido a una rectorragia aguda.
Se diagnostica hemorragia digestiva baja y se hospitaliza para tratamiento y evaluación.
A pesar de la estabilización inicial, la paciente experimenta más episodios de sangrado y su hematocrito disminuye progresivamente.
Se solicita una endoscopía alta y colonoscopía.
La paciente rechaza la transfusión de sangre debido a sus creencias religiosas como Testigo de Jehová.
Se realizó la endoscopía.
La paciente presenta inestabilidad hemodinámica, motivo por el cual no se realizó la colonoscopía, y se sugiere su ingreso a la Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM), pero se decide un manejo proporcional debido a la situación clínica.
Se busca intervenir legalmente para autorizar la transfusión sanguínea, pero la paciente ya está en un estado de compromiso del estado de conciencia.
Se sospecha perforación colónica, pero en la TAC no se confirma.
La familia autoriza la transfusión sanguínea, pero la paciente fallece el 5 de agosto en el servicio médico quirúrgico.
Diagnóstico y visión del pronóstico:
Hemorragia digestiva baja, con reposición hidroeléctrica endovenosa y control con exámenes.
El pronóstico sin una transfusión de sangre, dadas las creencias de la paciente, no es bueno, ya que no hay forma directa de reponer la sangre pérdida.
Calidad de vida posible:
Teniendo en cuenta que es una paciente de 90 años y que presenta una gran cantidad de antecedentes mórbidos, el hecho de haber perdido tanta sangre la podría dejar condicionada para el resto de su vida, ya que su hematocrito cayó a 28,5%, lo cual podría provocar debilidad, fatiga o falta de energía, aparte de que puede generar daños cerebrales. Además que al ser testigo de Jehová, no acepta recibir una transfusión de sangre, lo que complica el tratamiento, ya que para someterse a los tratamientos quirúrgicos en su estado actual sería necesario hacer la transfusión.
Opiniones del enfermo y familia
La paciente por ningún motivo quería una transfusión de sangre, ya que su religión se lo impedía, sin embargo, cuando estaba en un estado crítico, su familia optó por dar el consentimiento para que los médicos le dieran una transfusión de sangre.
Situación de contexto:
Paciente llega al servicio de urgencias y es testigo de Jehová, por lo cual hay que tenerlo en cuenta al realizar el manejo médico.
Valores/principios:
Problema ético principal:
El principal problema ético del caso es si los médicos deben respetar la autonomía y la decisión de la paciente, optando entonces por no realizar la transfusión de sangre, o actuar bajo la norma médica e intentar hacer todo lo posible para salvar a la paciente, aunque eso signifique ignorar la voluntad del enfermo.
Problemas éticos asociados:
El médico hace llamado al comité de ética asistencial sin fundamentos concretos. El deseo de la paciente ya estaba establecido de no recibir transfusiones de sangre, por lo tanto el principio de autonomía debe ser respetado desde el comienzo. En la atención de esta paciente eran factores importantes la urgencia y la gravedad del caso, por lo cual el médico no tuvo que haber perdido tiempo en convocar al comité de ética y buscar alternativas para el tratamiento de la paciente.
Valores y principios involucrados:
Autonomía: La paciente tiene derecho a tomar decisiones informadas sobre su tratamiento, incluida la aceptación o rechazo de intervenciones médicas.
Beneficencia: Los médicos tienen el deber de actuar en el mejor interés de la paciente y proporcionar el tratamiento necesario para preservar su vida y mejorar su salud.
No maleficencia: Los médicos deben evitar causar daño innecesario a la paciente y minimizar los riesgos asociados con las intervenciones médicas.
Respeto por la dignidad: La dignidad y los valores de la paciente deben ser respetados en las decisiones médicas y legales.
Deberes:
Deber de proporcionar atención médica adecuada: Los médicos tienen la responsabilidad de proporcionar la atención médica necesaria para tratar la condición de la paciente y prevenir complicaciones graves.
Deber de respetar la autonomía del paciente: Los médicos deben respetar las decisiones informadas de la paciente, incluso si difieren de las recomendaciones médicas estándar.
Deber de buscar el consentimiento informado: Los médicos deben comunicarse efectivamente con la paciente y su familia para obtener el consentimiento informado sobre el tratamiento médico, asegurando que comprendan los riesgos y beneficios.
Deber de considerar los valores y creencias del paciente: Los médicos deben tener en cuenta los valores y creencias religiosas de la paciente al planificar su tratamiento, buscando soluciones que respeten su autonomía y dignidad.
Cursos de acción posibles:
a. Administrar la transfusión sanguínea:
- Esta opción implica proceder con la transfusión de sangre a pesar del rechazo inicial de la paciente, con el objetivo de estabilizar su estado hemodinámico y prevenir complicaciones graves como la perforación colónica.
- Fundamentación: Dada la inestabilidad hemodinámica de la paciente y el riesgo inminente de complicaciones graves debido a la pérdida sanguínea, la administración de una transfusión sanguínea se justifica como una medida necesaria para preservar su vida. Aunque la paciente previamente rechazó la transfusión debido a sus creencias religiosas, su estado actual requiere una intervención urgente para evitar un desenlace fatal. Subrogar temporalmente su autonomía en esta situación extrema es éticamente justificable para garantizar su bienestar y salud a corto plazo. Sin embargo, hay que tener en cuenta la edad y el estado de salud del paciente para tomar esta decisión, ya que no hay muy buen pronóstico de sobrevida y no se puede garantizar una buena calidad de vida, esta opción puede no ser la más adecuada.
b. Buscar alternativas no transfusionales:
- Esta opción implica explorar otras opciones de tratamiento para detener la hemorragia, como agentes hemostáticos tópicos o procedimientos endoscópicos menos invasivos, sin recurrir a la transfusión de sangre.
- Fundamentación: Si bien es importante respetar los deseos del paciente y buscar alternativas que no violen sus creencias religiosas, en este caso, la inestabilidad hemodinámica y el riesgo de complicaciones graves requieren una intervención más inmediata y efectiva. Las alternativas no transfusionales pueden no ser lo suficientemente rápidas o efectivas para abordar la hemorragia aguda en esta situación crítica, lo que aumenta el riesgo para la vida de la paciente.
Curso de acción elegido:
b. Buscar alternativas no transfusionales:
Respeto de la autonomía del paciente: La paciente ha expresado su deseo de no recibir transfusiones sanguíneas debido a sus creencias religiosas como Testigo de Jehová. Es fundamental respetar su autonomía y sus decisiones sobre su atención médica, siempre y cuando esté en plenas facultades mentales para tomar decisiones informadas.
Exploración de opciones médicas viables: Existen alternativas médicas y procedimientos que pueden ayudar a controlar la hemorragia y estabilizar la condición de la paciente sin recurrir a la transfusión sanguínea. Estos pueden incluir agentes hemostáticos tópicos, tratamientos endoscópicos como la esclerosis de varices o el uso de factores de coagulación recombinantes.
Mitigación de riesgos y complicaciones: La transfusión de sangre conlleva riesgos inherentes, como reacciones transfusionales, infecciones transmitidas por la sangre y complicaciones a largo plazo. Buscar alternativas no transfusionales puede ayudar a mitigar estos riesgos y reducir la carga de complicaciones para la paciente.
Respeto a las creencias religiosas y valores: Como Testigo de Jehová, la paciente tiene creencias religiosas arraigadas que prohíben la transfusión de sangre. Respetar estas creencias es importante para preservar su integridad y dignidad como persona, y buscar alternativas que respeten sus valores es coherente con los principios de respeto y compasión en la atención médica.
Fundamento legal:
En Chile, la legislación respalda el principio de autonomía del paciente y su derecho a tomar decisiones informadas sobre su propia atención médica, incluso en situaciones de emergencia. Sin embargo, también reconoce el deber de los profesionales de la salud de proteger la vida y el bienestar del paciente.
En el caso de una paciente que rechaza una transfusión de sangre por razones religiosas, la legislación chilena establece que se debe respetar la voluntad del paciente siempre que esté en pleno uso de sus facultades mentales y pueda dar un consentimiento informado. Sin embargo, en situaciones de emergencia donde la vida del paciente está en riesgo inminente, la ley permite a los profesionales de la salud tomar medidas necesarias para preservar la vida del paciente, incluso si esto implica procedimientos médicos que van en contra de los deseos del paciente.
En el caso específico presentado, donde la paciente presenta una hemorragia digestiva baja aguda y una inestabilidad hemodinámica progresiva, la decisión del Comité de Ética de administrar una transfusión sanguínea estaría respaldada por la ley chilena, siempre y cuando se considere que es necesario para preservar la vida de la paciente. La ley chilena prioriza el principio de beneficencia y la protección de la vida del paciente en situaciones de emergencia, lo que justificaría la intervención médica a pesar del rechazo inicial de la paciente.
En este caso, se evidencia la complejidad ética y clínica que puede surgir al tratar a pacientes con creencias religiosas que influyen en sus decisiones médicas. La paciente, una mujer de 90 años con múltiples comorbilidades, rechaza la transfusión sanguínea debido a sus creencias como Testigo de Jehová, lo que limita las opciones de tratamiento disponibles para controlar su hemorragia digestiva baja.
A pesar de los esfuerzos médicos por estabilizarla y obtener consentimiento para la transfusión, la paciente fallece debido a complicaciones asociadas con su condición médica. Este caso destaca la importancia de abordar los conflictos éticos de manera sensible y respetuosa, considerando los valores y principios fundamentales de la autonomía del paciente, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia. La atención médica debe ser guiada por el respeto por la dignidad del paciente y la búsqueda del mejor interés de su salud, incluso en situaciones donde existen tensiones entre las decisiones del paciente y las recomendaciones médicas estándar.
Recomendación:
En cuanto a que cosas pudieron hacer los médicos tratantes de esta paciente, es muy importante realizar una Escala de Glasgow, ya que así podremos ver el compromiso en el estado de conciencia de la paciente, lo que nos permitirá evaluar si la paciente tiene posibilidades más reales de recuperar su calidad de vida previa al incidente. Si es un numero muy bajo es posible que tenga un daño encefálico importante. Por otro lado, existen otras formas de manejar y controlar una hemorragia, con farmacología principalmente, esto según los datos entregados no ocurrió, lo que generó este problema de seguir perdiendo sangre aún estando hospitalizada.
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