Solemne 2 - Análisis de un caso ético-clínico

 Análisis de un caso ético-clínico 

Se presenta ante el Comité de Ética Asistencial del Hospital, el caso de una paciente de 28 años, cursando su primer embarazo de 6 semanas de gestación, con diagnóstico reciente de leucemia mieloblástica aguda (M3), con compromiso de médula ósea, 90 % de blastos, sin otro signo ni síntoma.  

Consideraciones en relación a la patología que presenta la paciente: 

·        Por las características de la leucemia, LMA M3, la posibilidad de complicaciones, como una coagulación intravascular diseminada (CID) se ve aumentada por el hecho de estar cursando un embarazo. 

·        El equipo de Hematología dejó claro que el pronóstico de esta leucemia en particular, es excelente, con altas tasas de curación (aproximadamente 85%), siempre y cuando se inicie precozmente el tratamiento quimioterápico de elección. Con respecto a la posibilidad de demorar la terapia, establecen que no sólo compromete la posibilidad de curación sino que pone en alto riesgo la vida de la madre. 

·        Con respecto a la droga de elección para la quimioterapia, es de conocida teratogenicidad, si bien existen reportes aislados de embarazos llegados a término aún bajo la administración de la droga (se presentó literatura con reportes de pacientes que logran llegar a término el embarazo aún con tratamiento quimioterapéutico) 

·        La pareja de la paciente y padre del embrión, no está de acuerdo con la administración de drogas teratogénicas y prefiere la interrupción del embarazo a la posibilidad de un niño con malformaciones. 

Los equipos médicos tratantes plantean los siguientes problemas éticos a discutir: 

1) Posibilidad de practicar un aborto “terapéutico”.  

2) Alternativa de tratar a la paciente con drogas teratogénicas en el primer trimestre del embarazo.  

3) El rol de la pareja de la paciente en cuanto a las decisiones que afectan al embrión.  

Preguntas para reflexionar, argumentar y deliberar: 

1.   ¿Qué principios bioéticos debemos considerar en el análisis de este caso? Fundamente su respuesta. 

En este caso podemos considerar los principios éticos fundamentales. En primer lugar, la autonomía, la paciente tiene el derecho de tomar sus propias decisiones sobre su salud. En este caso, el principio de la autonomía respalda a la paciente a elegir sus alternativas de tratamiento para su enfermedad y embarazo, con el deber de los profesionales de la salud de informar sobre los riesgos y beneficios de cada opción. La información debe ser detallada y precisa, ya que la paciente debe decidir sobre opciones como tratarse con quimioterapia y su droga asociada, teniendo el conocimiento de cómo podría afectar su embarazo. 

En segundo lugar, la beneficencia, la prioridad de los profesionales de la salud es garantizar la salud y la vida de la paciente. Por un lado, podría implicar la necesidad de iniciar el tratamiento quimioterapéutico para la leucemia lo antes posible, por sus altas probabilidades de curación en una aplicación temprana. Por otro lado, cuidar el desarrollo de su embarazo en curso con los beneficios y riesgos relacionados. Por esto, los tratamientos deben discutirse y la paciente decidir finalmente. 

En tercer lugar, la no maleficiencia, implica no causar daño intencionalmente a la paciente. En este caso, se debe informar detalladamente de las alternativas de la paciente, porque una desinformación podría aumentar significativamente los riesgos asociados a las opciones de tratamiento. 

Por último, la justicia, este principio sostiene que cada individuo tiene un valor intrínseco y debe ser tratado con respeto y consideración. Se debe respetar la autonomía y dignidad como ser humano de la paciente. Sobre todo en este caso, se destaca el respeto de la autonomía reproductiva. El embarazo de la paciente se debe tener en cuenta todos los posibles tratamientos y también las intervenciones que se podrían hacer, siempre con la información y apoyo de los profesionales de la salud para lograr un cuidado óptimo e integral, respaldado en la mejor opción de tratamiento para la paciente, decidido por ella. 

 

2.   ¿Es posible considerar la práctica de un aborto terapéutico? ¿Por qué? Fundamente su respuesta. 

Sí, es posible porque, clínicamente, la paciente está enfrentando una condición grave, la leucemia mieloblástica (M3), la cual requiere un tratamiento inmediato debido a su alta tasa de recuperación si es tratada tempranamente. Sin embargo, el tratamiento involucra medicamentos teratógenos que presentan riesgos significativos de malformaciones fetales, especialmente durante el primer trimestre de embarazo (1). 

 

Desde el punto de vista ético, la autonomía del paciente es primordial, y debe ser informada detalladamente sobre los riesgos y beneficios tanto de la terapia como del aborto terapéutico. El principio de beneficencia insta a actuar en el mejor interés de la paciente para maximizar sus posibilidades de curación y supervivencia, mientras que la no maleficencia nos obliga a considerar los potenciales daños al feto y los efectos emocionales del aborto. La justicia debe asegurar que la paciente reciba una atención equitativa. 

La decisión de proceder con un aborto terapéutico en el contexto de una enfermedad grave como la leucemia mieloblástica aguda no solo tiene implicaciones médicas, sino también profundas consecuencias emocionales y psicológicas para los padres. La madre y el padre podrían enfrentar un proceso de duelo significativo tras la pérdida del embarazo, marcado por sentimientos de tristeza, culpa y desolación. Este duelo puede ser especialmente complejo, ya que se entrelaza con la preocupación continua por la salud de la madre y la lucha contra una enfermedad potencialmente mortal.  

Los padres pueden necesitar apoyo emocional y psicológico extenso para navegar estas circunstancias abrumadoras, incluyendo terapia de duelo y grupos de apoyo que puedan proporcionar un espacio para compartir sus experiencias y emociones. Este proceso de duelo es reconocido en la literatura como un desafío significativo para los padres que enfrentan abortos terapéuticos, donde la necesidad de tomar decisiones médicas urgentes y graves añade capas adicionales de estrés y tristeza (2). 

Podríamos justificar el aborto por razones de salud y bienestar tanto de la madre como del feto. En situaciones médicas graves como esta, el riesgo para la vida y la salud de la mujer puede ser muy alto, y la continuidad del embarazo podría agravar aún más su condición o incluso poner en peligro su vida. En el sistema chileno, se reconocen excepciones para casos en los que el embarazo representa un riesgo significativo para la vida de la mujer, inviabilidad fetal de carácter letal o embarazo por violación (3). En estos casos, la decisión de interrumpir el embarazo suele recaer en la mujer y su equipo médico, quienes deben evaluar cuidadosamente todos los riesgos y considerar las mejores opciones para su salud y bienestar.  

Técnicamente no es posible realizar el aborto desde la legalidad en el estado actual de la situación, ya que no se cumplen las 3 casuales. Pero aunque el feto no sea la causa de riesgo para la mujer, ni el embrión presente riesgo vital actualmente, en algún momento, una de estas dos cosas será inevitable, pues si no se hace el aborto pero se sigue el tratamiento, el bebé tendrá muy probablemente malformaciones y riesgo vital, por otro lado, si no se realiza el aborto ni el tratamiento, la enfermedad de la madre evolucionará lo que también sería un peligro para la vida de la mujer, dado el contexto de su enfermedad. Esto le da una complejidad a la situación que hay que tener en cuenta al analizar el caso legalmente, si es que se tienen en cuenta los criterios mencionados, el aborto terapéutico estaría justificado. 

 

 

3.   ¿Es posible plantear la alternativa de tratar a la paciente con la quimioterapia indicada para la patología oncohematológica diagnosticada? ¿Por qué? Fundamente su respuesta. 

Para establecer el tratamiento del cáncer, hay una serie de decisiones que los pacientes deben considerar.  

Los factores a considerar son: la edad y el estado general de la paciente, el tipo de LMA que padece, la probabilidad de mejora con el tratamiento y las opiniones sobre posibles efectos secundarios. 

Generalmente, la leucemia mieloblástica aguda tiende a progresar muy rápidamente, por lo que es crucial comenzar con el tratamiento lo antes posible. ⁽⁴⁾ 

Con esto dicho, lo más común es tratar este tipo de cáncer con quimioterapia, sin embargo, la condición de embarazo de la paciente podría generar ciertas dudas tanto para la paciente como para su pareja, ya que es válido que prefieran proteger al feto. 

Pero, cuando la leucemia coincide con el embarazo, hay un aumento de la incidencia de aborto espontáneo, muerte fetal intrauterina, retardo del crecimiento intrauterino, trabajo por parto prematuro, nacimiento prematuro y lactantes de bajo peso al nacer. ⁽¹⁾  

Por lo cual, la quimioterapia es una opción a considerar para el tratamiento de la leucemia mieloblástica aguda de la paciente, ya que es la alternativa más utilizada y que obtiene mejores resultados. 

Además, la condición de embarazo limita a la paciente a otros tratamientos, como la radioterapia. 

Por lo que, como grupo creemos que la quimioterapia hay que recomendarla como opción de tratamiento, dado el contexto del embarazo temprano, la detección temprana y la edad de la paciente y el mal pronóstico de los fetos en este tipo de cánceres. 

4.   ¿Qué rol tiene el padre del embrión en la toma de decisiones? 

El papel del padre del embrión en la toma de decisiones es importante y debe ser considerado en el proceso. Aunque la paciente es quien lleva el embarazo y es la principal afectada por la leucemia, el padre también tiene derechos y su voz debe ser escuchada en las decisiones que afectan tanto a la paciente, su pareja y como al futuro hijo. ⁽⁵⁾ 

En este caso específico, el padre del embrión expresa su preocupación y preferencia por la interrupción del embarazo debido al riesgo de malformaciones asociadas con el tratamiento quimioterápico teratogénico. Su opinión refleja sus preocupaciones sobre la salud del futuro hijo y su bienestar, y es importante tenerlas en cuenta al tomar decisiones éticas y médicas. Pero consideramos que la decisión la deben tomar ambos como pareja, sin embargo, en este caso no tenemos información sobre el pensamiento de la madre y si bien el padre tiene un rol fundamental en la familia, la madre es quien está padeciendo esta condición aparte de que ella sería la más afectada con la decisión tomada. 

 

5.   ¿Cuál sería, en resumen, la recomendación del Comité de Ética Asistencial? 

Como comité de ética, hemos considerado todos los ámbitos, de la manera más respetuosa posible y tratando el tema con la delicadez que se le corresponde. Debemos considerar la voluntad de la madre y las circunstancias clínicas, sin dejar de lado al padre, que, aunque no tiene poder de decisión final, también está involucrado emocionalmente en el caso. Tras un arduo análisis clínico y ético del caso, teniendo en cuenta la enfermedad de la madre, el buen pronóstico de evolución de la enfermedad al seguir el tratamiento lo antes posible, riesgo que conlleva para ella no seguir el tratamiento y el riesgo de malformación del embrión al seguirlo, hemos decidido, como curso de acción, darle prioridad a la salud e integridad de la madre, por lo que la alternativa que nos parece más apropiada sería empezar el tratamiento de quimioterapia lo antes pasible, y realizar el aborto terapéutico. Recalcamos que con esta decisión buscamos proteger la integridad de la madre, y evitar los efectos secundarios que puede tener el tratamiento en el desarrollo del embrión, y en su posible calidad de vida si es que llega a nacer. Si se lleva a cabo esta opción, es importante hacer un seguimiento de la madre y del padre, desde el punto de vista emocional y psicológico. Una psicoterapia seria apropiada, con apoyo de profesionales de la salud, como psicólogos, para procurar que el duelo y la evolución en el caso de la madre y del padre sea llevadero y sano. 

Bibliografía 

1.   Urdaneta Machado J, Benítez B, Baabel Zambrano N, Valbuena G. Leucemia mieloide aguda durante el embarazo: Reporte de un caso. Rev Obstet Ginecol Venez [Internet]. 2013 [citado el 30 de abril de 2024];73(1):65–71. Disponible en: https://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0048-77322013000100009 

2.   Robinson GE. Pregnancy loss. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2014;28(1):169-178. 

3.   ChileAtiende. Ley que regula la despenalización de la interrupción voluntaria del embarazo [Internet]. Gob.cl. [citado el 30 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.chileatiende.gob.cl/fichas/41507-ley-que-regula-la-despenalizacion-de- 

4.   Tratamiento de la leucemia mieloide aguda [Internet]. Cancer.org. [citado el 30 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.cancer.org/es/cancer/tipos/leucemia-

5.   Gob.cl. [citado el 30 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.crececontigo.gob.cl/columna/un-espacio-novedoso-para-la-paternidad-